노원복지소식

• 지원기간 : 3개월

• 지원내용

(1) 1단계 : 대상자 발굴·의뢰

• 대상자 발굴 : 방문간호, 돌봄SOS, 복지관 등에서 건강문제 스크리닝 결과 의사(건강돌봄팀)에 의한 종합평가 또는 의학적 판단 등 필요 시 보건소 전담팀에 연계

• 대상자 의뢰 : (시립)병원 입원환자의 퇴원 시 지역사회 지속관리(모니터링)와 연계

(2) 2단계 : 건강상태 평가, 관리계획(Care plan) 수립

• 케어 플랜 : 건강상태 포괄평가, 맞춤형 건강관리계획 수립

– 평가범위 : 만성질환(고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증), 복용약 및 순응도 평가, 우울, 치매/정신 건강, 영양상태 평가, 허약노인 평가, 건강 관련 사회적 요구도 평가, 낙상위험도·낙상환경평가, 배뇨평가 등

– 평가내용 : 표준화된 평가도구 활용, 만성질환 중심 의학적 포괄평가

(3) 3단계 : 케어 서비스 제공 및 케어 연계

• 케어 서비스 제공(3개월) : 만성질환 관리(합병증 예방, 교육), 영양·운동 집중지원

• 보건의료 서비스 연계(케어 연계)

(4) 4단계 : 복귀 및 지속관리

• 입원환자 퇴원 후 또는 전문 상담(치료) 후 지역사회 안정적 복귀 지원

• 최초평가(발굴 시) 후 3개월 도래 시 추가 평가 실시

• 지역(방문 간호) 복귀 후 상태 악화 등 건강돌봄팀 관리 필요 시 재연계